Inschrijven - Huisartsenpraktijk Vogelenbuurt

Facebook

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Achternaam*

Meisjesnaam

Initialen

Roepnaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

Man
Vrouw

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

E-mailadres*

Geboorteplaats*

Woonverband*

Alleenstaand
Samenwonend
Gezin
Kamerbewoner

Partner ingeschreven in deze praktijk? Zo ja, wie?*

Graag naam en geboortedatum invullen

Vorm van identiteit*

Paspoort/rijbewijs/identiteitskaart/vreemdelingendocument

Documentnummer van identiteitskaart*

BSN nummer*

Zorgverzekeraar*

Verzekeringsnummer*

Naam vorige huisarts, te (plaatsnaam)*

Nieuwe apotheek (naam en adres)*

Beroep*

Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke (naam, dosering en gebruik):*

Hebt u een allergie voor medicijnen? Zo ja, welk medicijn? Wat was uw reactie hierop?*

Hebt u wel eens een operatie ondergaan? Zo ja, welke en wanneer?*

Heeft u een ziekte? Wat voor ziekte? Sinds wanneer?*

Bent u in het verleden wel eens ernstig ziek geweest? Welke ziekte? Wanneer?*

Komen er in de familie ziektes voor? Zo ja, bij wie en op welke leeftijd?*

Denk hierbij aan hart en vaatziektes, suikerziekte, hooikoorts of astma, schildklieraandoeningen, kanker (welke vorm?), nierziekte, hoge bloeddruk en epilepsie.

Rookt u, drinkt u alcohol of gebruikt u drugs? Zo ja, wat en hoeveel?*

Sport u?, Zo ja, welke sport en hoe vaak?*

Heb je toestemming gegeven om jouw medische gegevens te delen? Dan kan een zorgverlener jouw medische gegevens digitaal opvragen als dat nodig is voor je behandeling om je beter te kunnen helpen. Jouw toestemmingskeuze vastleggen kan via MijnMitz.nl.*

Akkoord

Wilt u gebruik gaan maken van het patientenportaal MijnGezondheid.net?*

Ja
Nee

U kunt daarmee online afspraken maken, een e-consult en herhaalrecepten aanvragen.

Overige opmerkingen

Toestemming verwerken persoonsgegevens*

Ja, ik ga akkoord

Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)